Le Covid-19, un « stress-test » pour notre système de santé ?

Le COVID-19 constitue une crise sanitaire et épidémiologique mais aussi un véritable « stress-test » pour notre système de santé. Il met notre système de santé sous tension et met en exergue les besoins de coordination entre la ville et l’hôpital. Si en phase 1, le Covid-19 a principalement touché les établissements sanitaires, l’ensemble du système de santé est maintenant concerné (établissements de santé, médecine de ville, ESMS, …). Cette logique s’accentuera lors du passage en phase 3, avec les urgences et la médecine de ville en première ligne. Nous traiterons dans ce court point de vue des grands enjeux et questions qui se posent aux acteurs institutionnels aux différents échelons de notre système de santé. 

Pour les acteurs institutionnels, l’enjeu est la bonne l’organisation des soins et l’adaptation du système du système de santé, la communication institutionnelle et la gestion des stocks de matériels nécessaires à la maitrise de l’épidémie et à la gestion quotidienne de notre système de santé.  

Cet enjeu passe tout d’abord par la production d’une réponse institutionnelle adaptée au contexte, définie par le ministère et les organes nationaux (Santé Publique France, HAS, ordre national des médecins, ANAP, ANS, …). Cette réponse est composée notamment de mesures politiques (interdiction de rassemblements, limitation des échanges avec des Etats tiers, …), sanitaires (publication de consignes à destination des professionnels de santé, gestion des stocks de matériels médicaux, …) et juridiques. Les mesures sont ensuite déclinées à l’échelon régional (notamment par les ARS) et territorial. Dès lors, se pose la question de la nécessaire adaptation de la réponse aux évolutions de la situation.

Prenons l’exemple du guide méthodologique de préparation au risque épidémique à destination des professionnels de santé et des établissements. Si la première version du guide à destination des établissements portait une vision très hospitalo-centrée[1], le document a été remanié avec le passage au stade 2 de l’épidémie[2] pour proposer une vision plus globale, incluant davantage la médecine de ville.

Autre exemple : sur demande du conseil national de l’ordre des médecins, le ministre de la santé Olivier VERAN a également assoupli le cadre législatif permettant l’accès à la téléconsultation. Ainsi, la téléconsultation ne devra plus obligatoirement être réalisée par le médecin traitant du patient et il ne sera plus impératif que le médecin ait vu au moins une fois le patient en présentiel au cours des 12 derniers mois. D’autres mesures pourraient être citées comme le déplafonnement des heures supplémentaires à l’hôpital public, l’adaptation des remboursements ou encore la création d’une procédure de déclaration d’arrêt de travail simplifiée pour les salariés parents.

Après l’assouplissement du cadre, la réponse passe par une gestion optimale des stocks de matériels (en l’espèce, masques FFP2 et chirurgicaux, blouses à usage unique, lunette de protection, gants et charlottes à usage unique, solutions hydroalcooliques, …). L’évaluation fine du besoin en matériel restant difficile en période d’incertitude, comment déterminer les commandes nécessaires, au regard notamment de la durée de vie limitée de ces derniers ? En effet, un manque de matériel de protection serait très préjudiciable au niveau tant sanitaire que de l’opinion publique[3].

Enfin, l’échelon national est garant de la communication institutionnelle et de l’information des citoyens (même si cette information se déploie jusque dans les établissements). Là encore, comment trouver le bon niveau de communication, en prévenant de la forte criticité de la situation sans pour autant déclencher de mouvements de panique ? La bonne information de la population constitue un point clé dans la maitrise de l’épidémie (mesures de prévention, déplacements autorisés ou non, consignes en cas de toux ou de fièvre, …). On notera également que la présente crise est la première de grande ampleur gérée par Santé Publique France depuis sa création en 2016.

Au niveau régional et territorial, l’enjeu est de garantir une organisation des soins efficace et suffisamment flexible afin de s’adapter à l’évolution du stade de l’épidémie. Ainsi, l’organisation des soins doit être gérée à l’échelle du territoire, avec un pilotage régional de l’ARS. C’est à cette échelle, entre un GHT (ou en tout cas un hôpital, selon le contexte local) et les cabinets de ville que pourraient s’élaborer des protocoles favorisant un traitement conjoint des cas, une mutualisation des moyens et ressources et une politique de communication commune[4]. Plus que jamais se pose la question de la gestion des échanges entre la ville et l’hôpital. Plusieurs mesures pourraient-être envisagées (et sont déjà mises en place par endroit) :

• Constitution de filières ville-hôpital pour éviter que les patients fragiles passent aux urgences et favoriser l’accès direct à l’hospitalisation (dispositif déjà mis en œuvre à l’initiative de certains services hospitaliers, mais qui gagnerait à être généralisé, avec ou sans Covid-19)
• Evolution temporaire de l’organisation des soins avec, par exemple, la prise en charge de patients présentant des symptômes définis sur des plages horaires spécifiques lorsque la configuration des lieux ne permet pas de placer les patients suspects dans une salle d’attente dédiée ni de les examiner dans un cabinet et avec un matériel lui aussi dédié
• Mutualisation des moyens au travers avec notamment de la mise en commun de locaux dédiés à la prise en charge des patients présentant des signes d’infections liées au covid-19, avec une permanence composée de médecins généralistes et spécialistes (pneumologues par exemple).

En outre, se dessine également la problématique des échanges de données médicales. Dans un contexte de renforcement des soins et d’échanges entre la médecine de ville et l’hôpital, le partage des données de santé constitue un enjeu de premier plan et valide la pertinence du virage numérique de Ma Santé 2022 et de l’interopérabilité des systèmes d’information (et notamment des dossiers patients informatisés). Cette épidémie permettra très certainement de faire le point sur les dispositifs existants et sur les besoins territoriaux.

A ce titre, la téléconsultation, déjà en expansion sur le territoire[5], constitue un des moyens permettant l’adaptation de l’organisation des soins. A ce titre, Doctolib a ouvert ses services de téléconsultation gratuitement entre mars et avril 2020 pour tous les médecins[6]. De plus, la télésurveillance, autre dispositif de e-santé déjà en place pour le suivi de certaines maladies chroniques (diabète, insuffisance cardiaque, …), ne pourrait-elle pas constituer également une solution facilitant le suivi des patients confinés complexes ? Si une généralisation semble peu crédible à ce stade, l’intérêt de ce dispositif à grande échelle constitue une piste pour améliorer la gestion des épidémies. 

Sources :

• https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/maladies-infectieuses/coronavirus/
• Ministère des Solidarités et de la Santé, DGS et DGOS, Guide méthodologique Covid-19 (version du 20 février 2020, version du 5 mars 2020)
• Ministère des Solidarités et de la Santé, DGS et DGOS, Guide d’aide à la préparation et à la gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles, 2019

  Pour les acteurs institutionnels, l’enjeu est la bonne l’organisation des soins et l’adaptation du système du système de santé, la communication institutionnelle et la gestion des stocks de matériels nécessaires à la maitrise de l’épidémie et à la gestion quotidienne de notre système de santé.  

  Cet enjeu passe tout d’abord par la production d’une réponse institutionnelle adaptée au contexte, définie par le ministère et les organes nationaux (Santé Publique France, HAS, ordre national des médecins, ANAP, ANS, …). Cette réponse est composée notamment de mesures politiques (interdiction de rassemblements, limitation des échanges avec des Etats tiers, …), sanitaires (publication de consignes à destination des professionnels de santé, gestion des stocks de matériels médicaux, …) et juridiques. Les mesures sont ensuite déclinées à l’échelon régional (notamment par les ARS) et territorial. Dès lors, se pose la question de la nécessaire adaptation de la réponse aux évolutions de la situation.

  Prenons l’exemple du guide méthodologique de préparation au risque épidémique à destination des professionnels de santé et des établissements. Si la première version du guide à destination des établissements portait une vision très hospitalo-centrée[1], le document a été remanié avec le passage au stade 2 de l’épidémie[2] pour proposer une vision plus globale, incluant davantage la médecine de ville.

  Autre exemple : sur demande du conseil national de l’ordre des médecins, le ministre de la santé Olivier VERAN a également assoupli le cadre législatif permettant l’accès à la téléconsultation. Ainsi, la téléconsultation ne devra plus obligatoirement être réalisée par le médecin traitant du patient et il ne sera plus impératif que le médecin ait vu au moins une fois le patient en présentiel au cours des 12 derniers mois. D’autres mesures pourraient être citées comme le déplafonnement des heures supplémentaires à l’hôpital public, l’adaptation des remboursements ou encore la création d’une procédure de déclaration d’arrêt de travail simplifiée pour les salariés parents.

  Après l’assouplissement du cadre, la réponse passe par une gestion optimale des stocks de matériels (en l’espèce, masques FFP2 et chirurgicaux, blouses à usage unique, lunette de protection, gants et charlottes à usage unique, solutions hydroalcooliques, …). L’évaluation fine du besoin en matériel restant difficile en période d’incertitude, comment déterminer les commandes nécessaires, au regard notamment de la durée de vie limitée de ces derniers ? En effet, un manque de matériel de protection serait très préjudiciable au niveau tant sanitaire que de l’opinion publique[3].

  Enfin, l’échelon national est garant de la communication institutionnelle et de l’information des citoyens (même si cette information se déploie jusque dans les établissements). Là encore, comment trouver le bon niveau de communication, en prévenant de la forte criticité de la situation sans pour autant déclencher de mouvements de panique ? La bonne information de la population constitue un point clé dans la maitrise de l’épidémie (mesures de prévention, déplacements autorisés ou non, consignes en cas de toux ou de fièvre, …). On notera également que la présente crise est la première de grande ampleur gérée par Santé Publique France depuis sa création en 2016.

  Au niveau régional et territorial, l’enjeu est de garantir une organisation des soins efficace et suffisamment flexible afin de s’adapter à l’évolution du stade de l’épidémie. Ainsi, l’organisation des soins doit être gérée à l’échelle du territoire, avec un pilotage régional de l’ARS. C’est à cette échelle, entre un GHT (ou en tout cas un hôpital, selon le contexte local) et les cabinets de ville que pourraient s’élaborer des protocoles favorisant un traitement conjoint des cas, une mutualisation des moyens et ressources et une politique de communication commune[4]. Plus que jamais se pose la question de la gestion des échanges entre la ville et l’hôpital. Plusieurs mesures pourraient-être envisagées (et sont déjà mises en place par endroit) :

• Constitution de filières ville-hôpital pour éviter que les patients fragiles passent aux urgences et favoriser l’accès direct à l’hospitalisation (dispositif déjà mis en œuvre à l’initiative de certains services hospitaliers, mais qui gagnerait à être généralisé, avec ou sans Covid-19)
• Evolution temporaire de l’organisation des soins avec, par exemple, la prise en charge de patients présentant des symptômes définis sur des plages horaires spécifiques lorsque la configuration des lieux ne permet pas de placer les patients suspects dans une salle d’attente dédiée ni de les examiner dans un cabinet et avec un matériel lui aussi dédié
• Mutualisation des moyens au travers avec notamment de la mise en commun de locaux dédiés à la prise en charge des patients présentant des signes d’infections liées au covid-19, avec une permanence composée de médecins généralistes et spécialistes (pneumologues par exemple).

• En outre, se dessine également la problématique des échanges de données médicales. Dans un contexte de renforcement des soins et d’échanges entre la médecine de ville et l’hôpital, le partage des données de santé constitue un enjeu de premier plan et valide la pertinence du virage numérique de Ma Santé 2022 et de l’interopérabilité des systèmes d’information (et notamment des dossiers patients informatisés). Cette épidémie permettra très certainement de faire le point sur les dispositifs existants et sur les besoins territoriaux.

  A ce titre, la téléconsultation, déjà en expansion sur le territoire[5], constitue un des moyens permettant l’adaptation de l’organisation des soins. A ce titre, Doctolib a ouvert ses services de téléconsultation gratuitement entre mars et avril 2020 pour tous les médecins[6]. De plus, la télésurveillance, autre dispositif de e-santé déjà en place pour le suivi de certaines maladies chroniques (diabète, insuffisance cardiaque, …), ne pourrait-elle pas constituer également une solution facilitant le suivi des patients confinés complexes ? Si une généralisation semble peu crédible à ce stade, l’intérêt de ce dispositif à grande échelle constitue une piste pour améliorer la gestion des épidémies. 

  Sources :

• https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/maladies-infectieuses/coronavirus/
• Ministère des Solidarités et de la Santé, DGS et DGOS, Guide méthodologique Covid-19 (version du 20 février 2020, version du 5 mars 2020)
• Ministère des Solidarités et de la Santé, DGS et DGOS, Guide d’aide à la préparation et à la gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles, 2019
• COREB (Coordination Opérationnelle Risque Epidémique et Biologique), Procédure générique standardisée de prise en charge par les médecins de première ligne des patients suspects d'infections à risque épidémique et biologique (REB) - les 10 points-clés -- Recommandation professionnelle multidisciplinaire opérationnelle - validée le 30 mai 2018
• Sondage ODOXA pour l’Agence du Numérique en Santé : Panorama sur la télémédecine aujourd’hui et perspectives pour l’avenir, janvier 2020
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[1] Guide méthodologique Covid-19 (version du 20 février 2020)

[2] Guide méthodologique Covid-19 (version du 5 mars 2020)

[3] On se souviendra en 2009 des 400 millions d’euros d’achat et de destruction des vaccins H1N1 (94 millions de vaccins avaient été achetés). Ici aussi, une partie du matériel à commander n’a pas de durée de conservation longue.

[4] Pour les GHT, cela met en exergue la nécessité de disposer d’un projet médical commun et de renforcer la coordination entre l'ensemble des établissements afin d'effectuer une division réelle des tâches à l'échelle du GHT.

[5] Sondage ODOXA pour l’Agence du Numérique en Santé : Panorama sur la télémédecine aujourd’hui et perspectives pour l’avenir, janvier 2020

[6] Le 10/03, Doctolib a indiqué que les demandes d’adhésion à son service de téléconsultation avaient augmenté de 40% depuis le début de l’épidémie