Les enjeux de la négociation sur la rémunération
Transformation du système de santé : un PLFSS 2019 qui confirme les orientations prises par la LFSS 2018, et fait suite aux orientations de Ma Santé
Le PLFSS 2019 prévoit un certain nombre de mesures visant à transformer le système de santé français.
Il s’agit d’appréhender ces transformations, en cherchant à comprendre la mesure dans laquelle le PLFSS 2019 s’inscrit dans la continuité de la LFSS 2018, puis en analysant son ancrage dans le plan Ma Santé 2022.
Le PLFSS 2019 a été présenté le 25 septembre dernier par le gouvernement. S’inscrivant dans la logique de la loi de programmation des finances publiques 2018-2022, le PLFSS 2019 rappelle l’importance de maintenir les efforts de maîtrise de la dépense publique afin d’atteindre puis de stabiliser l’équilibre budgétaire. Le PLFSS 2019 prévoit de fait le retour à l’équilibre de la Sécurité sociale en 2019. Dans ce cadre, trois mots d’ordre principaux se dégagent du PLFSS 2019 :
- « libérer l’activité économique » : cet axe prévoit notamment la poursuite des exonérations fiscales engagées en 2018 ;
- « protéger les plus vulnérables » : cet axe introduit la mesure phare du « Panier 100 % santé », qui prévoit la prise en charge totale des frais en optique, audiologie et dentaire.
- « investir pour transformer le système de santé ». Alors que les deux premiers axes relèvent de la protection sociale, ce dernier axe se concentre quant à lui sur la transformation de l’organisation du système de santé.
Les investissements pour transformer le système de santé prévu par le PLFSS 2019
L’axe « Investir pour transformer le système de santé » du PLFSS 2019 traduit une forte volonté de moderniser le système de santé français, en cherchant notamment à réformer l’organisation et la tarification des soins et en réalisant des investissements dans des secteurs stratégiques.
Une marge de manœuvre plus large permise par le relèvement de l’ONDAM [i]
L’ONDAM correspond à l’objectif de dépenses à ne pas dépasser en matière de soins de ville et d’hospitalisation dispensés dans les établissements privés ou publics, ainsi que dans les centres médico-sociaux. Pour 2019, l’ONDAM est relevé à 2,5 %, ce qui correspond au taux le plus élevé depuis 6 ans (à titre de comparaison, il était de 2,3 % en 2018). Les moyens supplémentaires seront alloués à deux objectifs principaux. D’une part, à des mesures visant à structurer les soins de proximité, incluant notamment la création de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), ou encore la structuration des hôpitaux de proximité (voir ci-dessous la partie sur Ma Santé 2022 pour davantage de précisions sur le sujet). D’autre part, au financement d’investissement de modernisation et d’adaptation, notamment en termes de numérique et d’immobilier.
Une diversification des modes de tarification des soins
Une autre transformation majeure prévue par le PLFSS 2019 concerne les modes de tarification des soins. Actuellement, les modes de financement des professionnels et des structures de soins reposent essentiellement sur la tarification à l’activité (T2A). La T2A est incitative en termes de développement de l’activité, mais pas directement en termes de pertinence et de qualité des soins. Le PLFSS 2019 insiste donc sur la nécessité de développer des modes de rémunération qui encouragent davantage la qualité et la pertinence des soins, ainsi que le suivi préventif sur le long terme. C’est dans cette logique que les financements au forfait ont été créés pour les pathologies chroniques. Le PLFSS 2019 prévoit leur implémentation dès 2019 pour le diabète et l’insuffisance rénale.
Une volonté de promouvoir la qualité des soins dans les établissements hospitaliers
L’amélioration de la qualité des soins est présentée par le PLFSS 2019 comme un enjeu important. C’est dans cette perspective que l’enveloppe allouée à la qualité des soins dans les établissements hospitaliers passera de 60 millions d’euros actuellement à 300 millions d’euros à l’horizon 2022. En 2019, seuls les établissements de santé seront concernés (médecine chirurgie obstétrique, soins de suite et de réadaptation et hospitalisation à domicile).
Une émergence de nouvelles organisations professionnelles
Enfin, le PLFSS 2019 souligne la nécessité d’adapter les modes d’organisation à l’évolution des besoins de soins, tout en rappelant que les acteurs de terrain jouent un rôle essentiel pour apprécier ces évolutions. Ainsi, le PLFSS 2019 revient sur l’article 51 de la LFSS 2018, qui offre un cadre d’expérimentation pour l’innovation dans le système de santé, et souligne l’engouement qu’il a suscité chez les professionnels de santé. Le PLFSS 2019 prévoit donc d’amplifier ce dispositif innovant afin qu’il débouche sur des projets plus ambitieux, concernant notamment les établissements de santé (article 29).
Plus précisément, le dispositif doit permettre de développer de nouveaux modes de financement et d’organisation, participant au décloisonnement du système de santé français et encourageant la coopération entre différents types d’acteurs. Le PLFSS 2019 vise ainsi à permettre aux acteurs qui le souhaitent de réellement s’engager dans la transformation de leurs organisations. Par ailleurs, cette mesure devrait permettre aux praticiens hospitaliers qui le souhaitent d’exercer leur activité libérale « hors les murs », dans le cadre d’une activité mixte ville/hôpital. Le PLFSS 2019 facilite également le remplacement ponctuel de médecins par des étudiants en médecine ou de jeunes médecins, en simplifiant le régime social associé.
Le PLFSS 2019 prévoit donc certaines mesures visant à transformer, au moins partiellement, l’organisation du système de santé français. En 2019, ces transformations porteront principalement sur de nouveaux investissements et de nouveaux modes de financement, mais également sur une plus large place dédiée à l’innovation par les professionnels de santé eux-mêmes. D’autre part, le PLFSS 2019 s’inscrit dans la même trajectoire que la LFSS 2018 en confirmant ses principales orientations, telles que la maîtrise de la dépense publique, la baisse des cotisations sociales pour les entreprises et les salariés, ou encore l’importance de l’innovation portée par les professionnels de terrain.
Le PLFSS 2019 précise certaines modalités de mise en œuvre de Ma Santé 2022
Le plan « Ma Santé 2022 », présenté le 18 septembre 2018, prévoit de transformer en profondeur le système de santé français. Trois grandes orientations structurent ce plan :
- favoriser la qualité et replacer le patient au cœur du soin ;
- développer une nouvelle organisation des soins de proximité et garantir des soins de qualité ;
- adapter les métiers et les formations aux enjeux de la santé de demain.
Chacune de ses orientations est relayée dans le PLFSS 2019.
Favoriser la qualité et replacer le patient au cœur du soin
Le PLFSS 2019 prévoit un certain nombre de mesures s’inscrivant dans cet objectif de qualité et de considération du patient comme l’élément central du soin.
| Ma santé 2022 | PLFSS 2019 |
|---|---|
| Indicateurs d'efficacité clinique et d'expérience patient | Les indicateurs sont mentionnés, mais plus pour une application à terme que pour une mise en œuvre en 2019 |
| Création de financements au forfait | Ces forfaits seront mis en place pour le diabète et l’insuffisance rénale chronique dès 2019, et seront ensuite élargis à d'autres pathologies |
| Dotation de 300 millions d'euros pour financer la qualité des soins | La dotation se mettra en place de façon progressive et concerna uniquement les établissements de santé en 2019 |
Développer une nouvelle organisation des soins de proximité et garantir des soins de qualité
Le plan Ma Santé 2022 prévoit une réorganisation d’ampleur du système de soins, qui s’appuiera fortement sur les territoires. Ainsi, les agences régionales de santé et l’Assurance maladie devront définir des projets de santé pour l’ensemble des territoires de santé de France. D’autre part, les CPTS [ii] devront créer de véritables collectifs de soins sur leurs territoires. Le plan Ma Santé 2022 insiste ainsi sur la nécessité de décloisonner l’organisation du système de santé, en favorisant la coopération entre acteurs d’un même territoire. Cette coopération sera profitable aux patients, qui bénéficieront d’un parcours de soins plus cohérent, mais vise également à réaliser des économies budgétaires. Enfin, Ma Santé 2022 prévoit une nouvelle organisation des activités des hôpitaux, selon trois niveaux : soins de proximité, soins spécialisés, et soins ultraspécialisés. Cette nouvelle organisation devra notamment s’appuyer sur des GHT (groupements hospitaliers de territoires) renforcés, dont la gouvernance sera consolidée par la création de commissions médicales d’établissement. Dans ce cadre, le PLFSS 2019 précise les modalités de financement de certaines mesures de Ma Santé 2022.
| Ma santé 2022 | PLFSS 2019 |
|---|---|
| Déploiement de 1000 CPTS : Ma Santé 2022 précise que la négociation conventionnelle sera engagée en 2019 afin de trouver un cadre pérenne de financement des CPTS. | Mentionné, sera notamment financé par la hausse de l'ONDAM |
| Développement des assistants médicaux | Mentionné, sera notamment financé par la hausse de l'ONDAM |
| Labellisation dès 2020 des premiers "Hôpitaux de proximité" et nouvelle organisation de l’activité des hôpitaux selon trois niveaux | Sera mis en place à partir de 2020, n’est pas encore mentionné dans le PLFSS 2019 |
Adapter les métiers et les formations aux enjeux de la santé de demain
Alors que Ma Santé 2022 revient largement sur les enjeux de formation des professionnels de santé, notamment via la suppression du numerus clausus pour les études de médecine, le PLFSS 2019 ne prévoit pas leur mise en place dès 2019.
Le PLFSS 2019 reprend un certain nombre de mesures du plan Ma Santé 2022 et prévoit de commencer à les mettre en place dès 2019 : c’est notamment le cas pour certaines mesures de l’axe « Favoriser la qualité et replacer le patient au cœur du soin ». Concernant l’axe « Développer une nouvelle organisation des soins de proximité et garantir des soins de qualité », le PLFSS 2019 se concentre principalement sur les modes de financement. Enfin, le volet « Adapter les métiers et les formations aux enjeux de la santé de demain » n’est pas mis en œuvre dans le PLFSS 2019. Il est par ailleurs intéressant de relever que le plan Ma Santé 2022 précise que sa réussite est conditionnée à l’implication des acteurs des territoires. Cette même logique se retrouve dans le PLFSS 2019, qui souhaite favoriser au maximum l’implication des professionnels de terrain sur leurs territoires, via des structures telles que les GHT [iii] ou les CPTS.
Sources :
- Ministère de la Santé et des Solidarités. Fiche 12 : Communautés professionnelles territoriales de santé. https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/fiche_12.pdf [consulté le 05/10/2018].
- Direction du budget. Présentation du projet de loi de finances 2019. https://www.performance-publique.budget.gouv.fr/actualites/2018/presentation-projet-loi-financement-securite-sociale-2019#.W7uEBmgzY2x [consulté le 05/10/2018].
- Ministère de la Santé et des Solidarités. Ma santé 2022 : un engagement collectif. https://solidarites-sante.gouv.fr/actualites/presse/dossiers-de-presse/article/ma-sante-2022-un-engagement-collectif [consulté le 05/10/2018].
[i]Objectif national de dépenses de l’Assurance maladie.
[ii] Communautés professionnelles territoriales de santé.
[iii] Groupements hospitaliers de territoires